北京规定重复超量开药不能报销打击骗保

ppn52p

　　人力社保局发布医保费用管理通知 首次启动警告、停药、停社保卡、罚款四大措施
4 K! o0 T* f! N6 n3 n. X　　服药期内重复开药将不予报销
　　一次开药量不能超7天 违规开药医院将取消医保定点资格 举报最高可奖5000元
; m' P; B3 [$ j( }　　本报讯 (记者 陶颖) 同一类药物，急、慢性病一次开药不超7天量，服药期内重复超量开药的将不能报销。并且，代开药除了持患者社保卡，还得出示其身份证和门诊病历。
　　今天上午，市人力社保局发布了加强医保费用管理的通知，首次启用警告、停药、停社保卡、罚款四大措施同时打击骗保，并且对举报骗保行为的个人将发放最高5000元的奖励。
　　截至目前，全市共发放社保卡850万张，1779家定点医疗机构可实现持卡就医，医保报销药品增至866种，达历史最多。
　　●上午现场
$ @6 s4 g8 Q+ c8 q! o: Y　　觉得“可气”官员水杯敲向桌子
　　“一位老大爷的社保卡，被人掉包后，被开走了将近两万块的药，这个参保人和咱们的医保基金同时‘受伤’！”市人力社保局副巡视员张大发说到这里，把水杯“啪”地敲向桌子。
　　市人力社保局医保处介绍最新政策时，张大发介绍，不法分子4天跑了7家医院，共开了1.8万元的昂贵药品。“这人可气，这么明显违规开药的现象，医院没及时发现仍继续开药，更应该严惩！”他表示。
　　解读新政·规定
　　一次开药用量不超7天
" E( U" Y& \5 W6 M3 G  B4 \　　新政：同种药，对一次开药量进行“限时”。其中，急性病开药量不超3天，慢性病不超7天量，行动不便的不超2周量。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超1个月量。
　　●解读
　　将有专人监控异常数据
　　医保处处长蒋继元表示，为保证正常开药，定点医疗机构诊治医师在诊疗过程中，应查看参保人员的《病历手册》，了解其历次就医情况。目前，丰台、朝阳、东城等多个区县，都对重复超量开药的核查设立了专人专岗、专属部门，每日监控，对异常数据及时处理。
　　代开药须持患者身份证
　　新政：开药限量，不方便老跑医院的患者怎么办？参保人员病情稳定需长期服用同类药品，但因患有精神病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可委托家属代开药。代开药者须持患者身份证、社保卡，以及确诊医院的门诊病历或出院诊断证明。
　　●解读
　　医生“见人见病”才能开药
　　市人力社保局副巡视员张大发表示，这是对不方便去医院就医的患者作的一项人性化规定。但已发现有不法分子同时拿着四五张社保卡，到医院要什么药医生就给开什么药，然后非法倒卖，给参保者的医保基金造成损失。
, c& m: _, G7 |6 T1 H! x( X3 s* w9 T　　定点医疗机构在参保人员就诊时，诊治医师应查验社保卡或《医保手册》，一定要“见人见病”才能开药。对冒名就医等违反医保规定的行为，要及时制止。
　　解读新政·奖励
　　举报骗保最高奖5000元
　　在打击骗保行动中，本市首次出台举报奖励办法。市民发现违规行为可通过电话63167943、12333举报。经查证属实的，市人力社保局将按《北京市社会保险基金监督举报奖励试行办法》给予奖励。
1 {3 F2 c0 q7 w$ n- @6 h　　其中，对单位造成社保基金损失的举报，按涉及金额的1%进行奖励；对个人造成社保基金损失的举报，按涉及金额的10%进行奖励；最高奖励5000元。
　　解读新政·处罚
; q+ V# K  w5 p, u+ [/ a　　服药期内重复超量开药不报销
　　对重复超量开药等违规行为的参保人员，人力社保部门将通过区、县医保经办机构对此参保人员下发《医疗保险告知书》。根据医保管理规定，将把重复超量开药的参保人情况，通知全市所有定点医疗机构，使其开出的药品在正常服用期内，如果再开这些药，医保基金不予报销。
; M3 i) i! ^/ Z: b( W5 x　　骗保将被罚款和停用社保卡
　　个人发生骗保行为的，将处以个人骗取医保基金额度的1倍以上、3倍以下罚款；缴纳罚款费用后恢复医保待遇，但还将对该参保人员实施重点监督，限期三年。
　　在此期间，参保人员的结算方式将改变，所发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病种医疗费用，全部由个人现金支付，医疗费一年一次到指定区县手工报销。
　　医院违规开药取消定点资格
　　定点医疗机构出现违规行为，也将重罚。将通过医保费用审核系统，将违规的参保人和行为通知所有定点医疗机构。对仍违反规定开药的，将给予通报批评、黄牌警示、取消定点资格等行政处理。
　　各定点医疗机构要按规定上传就医结算数据。凡是未建立医生工作站的定点医疗机构必须建立医生工作站。
　　严打七种骗保行为
　　冒名住院骗取医保基金的
　　转卖医保基金报销的药品谋取不当利益的
　　以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药的
. S- u9 w7 Z' A6 |, m- [　　伪造、涂改医保票据、处方、病历、医疗文书的
" P: D' j/ c* n5 Y, @　　将本人的社保卡转借他人使用，或使用他人社保卡并发生医疗费的
7 s4 ?. ], u2 E* h. M4 t　　医保待遇发生变更或丧失资格，未办理变更、注销手续的
! a+ g" ^3 ~7 @$ u+ ?( q　　经市级医保管理部门认定的其他骗取医保基金行为
　　新闻背景
4 ^; k& G6 W5 J　　从去年底，市人力社保局开始重拳整治个人骗保行为，并与市药监、卫生、公安联合开展专项行动，打击收售药品的违法行为。
/ s4 q( {) E8 M7 B  m8 @　　截至目前，已对86名违规参保人员进行了停卡、费用追回等处理，对“北京同安骨科医院”等10家定点医疗机构进行了取消医保定点医疗资格、解除基本医疗保险服务协议等处理。
" }; \4 s1 \. U" U$ o+ N' p（编辑：SN028）