北京医保参保人员违规开药将被监控

wujin

　　中新网北京3月27日电 (记者 杜燕) 为加强医疗保险费用管理，打击骗取医疗保险基金行为，北京市人力社保部门建立了医疗保险费用审核及监控管理的框架，并启动了“北京市医疗保险费用审核结算信息系统”，对参保人员的门、急诊开药量，同院、跨院重复开药，就医频次和交易金额等异常情况进行监控。
　　北京市人力社保部门相关负责人今天表示，通过该系统，工作人员根据异常数据进行调查分析，确定是否违反医疗保险规定，并按定点医疗机构问题和参保人员问题进行分类。市级医疗保险经办机构设立监管部门对区县经办机构异常数据的处理情况和结果进行监督，保证全市审核标准规范统一。
5 ], W6 v& T, F* f* `　　在北京市医疗保险费用审核结算信息系统中，监控个人指标项目内有两个指标，一个是就医频次指标，一个是费用累计指标。就医频次指标可以对当日或一段时间内在定点医疗机构就医达到一定次数的参保人员进行筛选；费用累计指标可以对当日或者一段时间内在定点医疗机构就医发生医保内费用达到一定额度的参保人员进行筛选，上述两种指标的次数和额度是可以根据需要调整的。
( w8 O' Y6 q5 q" f. X  C　　以费用累计指标为例进行演示，选择2011年3月15日，筛选这一天就医费用到达一定额度的参保人员，在全市情况页面，可以看到涉及人数为68人次，涉及费用总额为546520.66元，涉及医保内总额为493854.22元；异常区县前5名为西城区13人，涉及费用总额为144962.11元，宣武区10人，涉及费用总额75344.37元，朝阳区9人，涉及费用总额70570.30元，海淀区8人，涉及费用总额61923.65元，崇文区6人，涉及费用总额40113.57元。接着查看各区县汇总，显示内容为全市19个区县的异常数据分布情况。
　　负责人表示，发现参保人员存在违规行为后，将通过区、县医疗保险经办机构对此参保人员下发《医疗保险告知书》，告知其重复或超量开药的药品名称和服药天数，并且说明在药品正常服用期内再重复开药，医疗保险基金不予报销，全部自费。
6 p! ?- a: C% T3 m1 v# Z4 d　　对情节严重的参保人员，北京市人力社保部门将进行询问并做笔录，由市劳动监察大队、医保处、基金监督处、市医保中心五部门联合进行处理，作出追回费用、强制挂失社保卡、停止使用社保卡等决定。
6 z6 r$ Z! `( @& {) P（编辑：SN047）
: @4 k- I& M& H  z- ]3 s/ W